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跨省异地就医直接结算相关政策解读

1.什么是跨省异地就医直接结算?

答:跨省异地就医直接结算,是指基本医保参保人员跨省异地住院治疗时,只需要支付按规定由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就诊医院与当地医保经办机构进行结算。跨省异地就医直接结算目前仅限住院费用,门诊就医及门诊特殊病种就医医疗费仍按原渠道处理。

2.跨省异地就医直接结算的服务对象包括哪些?

答:参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算:异地安置退休人员(指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员)、异地长期居住人员(指退休后在异地居住生活且在当地居住一年以上的人员)、常驻异地工作人员(指用人单位派驻异地工作一年以上且符合参保地规定的人员)、异地转诊人员(指符合参保地转诊规定的人员)。

3.跨省异地就医直接结算如何实现?

答:参保人首先办理备案登记申请,经参保地经办机构审核同意后,持社会保障卡到跨省异地就医定点医疗机构就医,出院时再按照定点医疗机构出具的结算单结清应由个人承担的费用即可。属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医疗机构结算。参保人因故全额垫付医疗费用的,需持医疗机构提供的医疗费用明细清单、出院小结、住院发票等资料,回参保地按参保地政策报销。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。

4.如何办理跨省异地就医登记备案?

答:城乡居民医保参保人员,可由个人(或委托人)持社保保障卡、参保地指定医疗机构出具的转诊转院证明到参保地医疗保险经办机构办理登记备案。已领取社会保障卡、但未办理登记备案的跨省异地就医职工医保参保人员,属异地安置退休、异地长期居住的,可由个人(或委托人)持社会保障卡和二代身份证到参保地医疗保险经办机构办理登记备案;属常驻异地工作的,由所在单位收集确认参保职工的就医地等信息后,到参保地医疗保险经办机构办理登记备案。其他参保人员由本人(或委托人)持社会保障卡和二代身份证到参保地医疗保险经办机构办理登记备案。

建立应急备案机制,跨省异地就医人员属急诊急救住院的可先就诊,入院2个工作日内通过参保地服务电话等方式办理远程备案。应由第三人负担的医疗费用,以及未按规定办理登记备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定执行。

参保地经办机构在为参保人员办理备案时直接备案到就医地市或省份的,视同就医地市或省份所有跨省异地就医定点医疗机构均可就医。

5.跨省异地就医报销政策如何规定?

答:跨省异地就医人员直接结算的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的三个目录(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保住院起付线、报销比例、最高支付限额等仍执行参保地政策。

6.跨省异地就医预付金如何上解?

答:(1)省级经办机构每年1月底前,根据部级经办机构下达的本年度预付金额度调整通知书,核定各市(州)本年度应付预付金,生成《湖北省跨省异地就医费用预付金明细表》,出具预付金额度调整付款通知书,并通过省系统进行发布。

2)市(州)级经办机构每年2月初通过省系统下载预付金额度调整通知书,并于5个工作日内提交同级财政部门。参保地市(州)级财政部门在确认所辖统筹地区预付金调整资金全部缴入市级财政专户,对经办机构提交的预付金明细表和用款申请计划审核无误后,在10个工作日内将资金上解至省级财政专户。各市(州)应于每年220日前完成预付金的上解。

3)省级经办机构在确认各市(州)级经办机构将预付金全部上解到位后,通知省级财政部门将预付金拨付到外省省级财政专户。

4)各市(州)完成预付金的上解后,在省异地就医平台做收付款确认并做好记账对账工作。

7.跨省异地就医医疗费用如何清算?

答:(1)市(州)级经办机构每月10日前完成上月单据审核、每月20日前督促各医院完成上月结算费用申报、每月24日前完成清算确认。

2)市(州)级经办机构于5个工作日内通过省系统下载《____市(州)跨省异地就医费用付款通知书》、《____市(州)跨省异地就医费用收款通知书》,并提交同级财政部门。财政部门对经办机构提交的就医费用清算表和用款申请计划审核无误后,在10个工作日内向省级财政专户上解资金。

3)各市(州)完成预付金的上解后,在省异地就医平台做付款确认并做好记账对账工作。

4)省级经办机构在确认各市(州)级经办机构和外省经办机构将每期的医疗费用全部上解拨付到位后,通知省级财政部门将医疗费用拨付到外省财政专户和各市州财政专户。

5)各市(州)收到省级财政专户拨付的清算资金后,在省异地就医平台做收款确认并做好记账对账工作。

8.如何咨询了解跨省异地就医政策和信息?

答:参保人对跨省异地就医直接结算相关政策和规定、经办流程等事项不明白的,可以拨打省内人社咨询服务热线12333或省内各市(州)医疗保险经办机构电话进行咨询了解。同时,还可登录社会保险网上查询系统网站(http//si.12333.gov.cn),实时查询全国各省、市、区经办机构办公地址、联系方式,以及跨省异地就医直接结算定点医疗机构名单。

 

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索  引  号 011056771-2018-000043 文       号
发布机构 随州市人力资源和社会保障局 发布日期 2018-09-04
公开范围 面向社会 公开方式 主动公开